Cuestionario de Salud Nombre Apellido Edad Genero Masculino Femenino Peso Altura BMI Fecha de Nacimiento Tipo de Sangre No se mi tipo de sangre Pais Idioma Instagram Email Teléfono Whatsapp Procedimientos que desea realizarse Elige Cirugia Plastica Cirugia Plastica Bariatrica Cirugia Bajar de Peso Procedimiento Dental Procedimiento estetico OtroOtro ¿Con cual doctor desea ser evaluado? Dra. Carpio (Cirujana plástica) Dr. Sang (Cirujano plástico) Dra. Corona (Cirujana plástica) Dr. Garces (Cirujano bariatrico) Dra. Gomez (Ginecológica estética) Dr. Jonathan Collado (Smile Desing) Dra. Castillo (Tricologa y cirugía capilar) OtroOtro ¿Padeces de alguna enfermedad?: Si No Especificar Enfermedad Toma usted algún medicamento: Si No Especificar Medicamento ¿Usa algún anticonceptivo? Si No Especificar anticonceptivo que utiliza Cirugías Previas Si No Especificar Cirugia ¿Cuándo fue su cirugía anterior? El nombre del doctor: Es usted Fumador?: Si No Con qué frecuencia?: Cuantos cigarros al dia? Antecedentes familiares de enfermedades: Fecha de su ultimo embarazo Cuántos hijos tienes: ¿Toma algún medicamento para bajar de peso? ¿Tiene biopolímeros inyectados en alguna parte de su cuerpo? Diga en que parte Marca si padeces alguna de estas enfermedades Diabetes Hipertensión Colesterol alto Angina de pecho Cáncer o Historia del Cáncer Anemia falciforme Rasgos de células falciformes Leucemia Lupus Soriasis Apnea del sueño VIH Asma Hipertiroidismo hipotiroidismo Hepatitis B o C artritis fibromialgia Cirugía de escoliosis o escoliosis Enfermedad del higado Cirugía de extirpación de riñón Esclerosis múltiple Ansiedad Depresión Enfermedad cardíaca (ataque cardíaco, cirugías, deformidades de nacimiento) OtroOtro * Autorizo a Made Health Solutions a compartir mis fotos y formulario de evaluacion con los doctores especialistas para ser evaluada. Subir foto para evaluación medica, sin ropa, de frente, de lado y de espalda, lo mas cerca posible y en con buena iluminación * Arrastra un archivo aquí o haz clic para cargar Seleccionar Archivo Tamaño máximo de archivo: 80MB Si eres humano, deja este campo en blanco. Enviar
